额尔古纳市人民政府 关于印发《额尔古纳市健康扶贫医疗保障 基金管理工作实施方案》的通知 额政字〔2017〕430号

各苏木乡镇（办）人民政府，市直及驻市各有关单位：

经市政府同意，现将《额尔古纳市健康扶贫医疗保障基金管理工作实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

2017年12月22日        

额尔古纳市健康扶贫医疗保障基金

管理工作实施方案

    为切实减轻贫困人口医疗费用负担，解决贫困患者因病致贫返贫问题，贯彻落实《内蒙古自治区健康扶贫工程实施意见》《呼伦贝尔市健康扶贫工作实施方案》《额尔古纳市健康扶贫工作实施方案》精神，决定设立健康扶贫医疗保障基金。为保障基金有效运行，特制定本方案。

    一、主要目标

    加大医疗救助力度，实行兜底保障。设立健康扶贫医疗保障基金，将建档立卡贫困人口全部纳入健康扶贫保障基金救助范围。切实减轻建档立卡贫困人口医疗费用负担，解决因病致贫返贫问题。

    二、救助对象

    健康扶贫医疗保障基金使用对象为额尔古纳市扶贫办确定的建档立卡贫困人口。

    三、救助原则

    坚持政府主导，部门配合的原则；坚持以人为本，统筹安排的原则；坚持救助适度，持续发展的原则；坚持公开、公平、公正原则；坚持科学管理，民主监督的原则。

    四、组织机构

    根据工作需要，成立额尔古纳市健康扶贫医疗保障基金管理工作领导小组，组成人员如下：

     组 长：阿晋勒 市政府市长

     副组长：晋洪生 市委常委、市政府常务副市长

        周丽荣 市政府副市长

        甄 英 市政府副市长

         刘丽双 市政协副主席、审计局局长

        李建华 市政协副主席、人社局局长

     成 员：李成刚 市政府办公室主任、农牧业局局长、水利局局长

        邢云波 市财政局局长

        何雪晗 市卫计局局长

        李 竞 市民政局局长

        詹克成 市扶贫办主任

        肖 飞 市审计局副局长

        杨玉慧 市红十字会会长

        牛建民 市残联理事长

        李震华 市医疗保险管理局局长

        王士俊 市人民医院院长

         于庆远 市中蒙医院院长

        王占国 中国人民财产保险股份有限公司

             额尔古纳市支公司经理

    领导小组办公室设在市卫计局，办公室主任：何雪晗（兼），副主任刘伟峰，负责管理健康扶贫医疗保障基金日常事务工作。涉及重大事项或调整政策支出保障基金的，经由市健康扶贫医疗保障基金领导小组同意后办理支出事项。

    五、基金来源

    基金纳入市财政预算，每年8万元，不足部分由财政追加投入，节余延存。

    基金管理

    （一）额尔古纳市健康扶贫医疗保障基金实行专账管理，设在市卫计局。

    （二）加强健康扶贫医疗保障基金档案管理，建立台账，对健康扶贫医疗保障基金救助对象做到一人一档，一次一案，材料齐全，数据真实。

    （三）健全公示制度，及时公开资金的使用计划及资金使用情况。

    七、基金使用范围及标准

    （一）建档立卡贫困人口在定点医疗机构住院，并按照集中救治治疗方案和临床路径进行住院治疗，发生的政策内医疗费用经城乡居民基本医疗保险、城乡大病保险、商业补充医疗保险报销，民政医疗救助等渠道合理救助后，报销比例不足90%的，由健康扶贫医疗保障基金予以补足，使贫困人口医疗费用实际报销比例达到90%。

    （二）贫困门诊慢性病患者在定点医疗机构就医，经城乡居民基本医疗保险报销比例不足90%的，由健康扶贫医疗保障基金予以补足，使贫困人口的慢性病实际报销比例达到90%，实际报销金额不超过年度封顶线。

    （三）基金可用于为建档立卡贫困人口缴纳城乡居民基本医疗保险、商业保险，进行免费体检等相关费用。

    （四）健康扶贫医疗保障基金不支付下列情形就医发生的医疗费用：

    1.因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒，未按医嘱服用、涂用、注射药物受到的伤害，有责任方的意外伤害事故、医疗事故，整形整容就医等；

    2.在国外或港、澳、台地区就医的；

    3.因未缴费、违规等原因停保期间发生的医疗费用；

    4.在非医保定点医疗机构就医的（急救、抢救除外）费用；

    5.市外定点医院就医，未按规定办理转诊转院手续的住院医疗费用；

    6.其他法律法规规定的医疗保险不予支付的医疗费用。

    7.保健类、营养类费用不予支付。

    （五）建档立卡贫困人口健康扶贫医疗保障基金使用对象年度救助封顶线为20万元。

    八、救助流程

    （一）建立一站式结算方式

    建档立卡贫困患者在市内定点医疗机构住院的由医保、民政等部门在市内定点医疗机构共同设立一站式结算窗口，采取一站式结算。在市外定点医疗机构住院的，在其他部门报销后，再由健康扶贫保障基金给于救助。

    （二）建立先诊疗后付费报销方式

    建档立卡贫困患者在市内定点医疗机构住院，实行先诊疗后付费。即：住院时不需交纳住院押金，只需抵押身份证和医保证（卡），出院时通过一站式结算，患者只需交纳住院自付部分即可。

    （三）结算流程

    1.建档立卡贫困患者在一站式结算窗口，由城乡居民基本医疗保险报销→城乡大病保险报销→商业补充医疗保险报销→民政医疗救助报销→健康扶贫医疗保障基金进行救助，使医疗费用报销比例达到90%。

    2.申请健康扶贫保障基金时，医保局、定点医疗机构有责任对建档立卡人员进行身份确认。在市内定点医疗机构申请人需提供：身份证及复印件、医疗保险保险证件原件及复印件、贫困人口精准扶贫手册（证）；市外定点医疗机构就医的在医保大厅申请人需提供：身份证及复印件、医疗保险保险证原件及复印件、贫困人口精准扶贫手册（证）、银行账号。

    3.审批：对救助对象上报的相关材料进行审核后，符合救助条件的，按相应比例确定救助金额。对于不符合救助条件的，注明原因后退回，由乡镇（社区）告知申请者本人或直系亲属，做好解释工作。

    4.转诊方式：遵循呼伦贝尔市现行城乡居民基本医疗转诊方式。市域外住院治疗者要严格审批手续，专门登记管理。

    5.市外定点医疗机构就医的申请办理健康扶贫医疗保障基金的，经审核通过后，保障补助金在30个工作日内支付到患者帐户。

   九、申请时效

    救助对象应在每次治疗后及时提出申请，时限为出院之日起半年内有效。

    十、监督管理

    （一）加强对定点医疗机构和医疗费用的全面管控。市卫计局、人社局（医保局）依法依规监督各定点医疗机构精准施治用药，提高医疗保障基金使用效率。

    （二）申请人提供虚假材料骗、套取救助资金的，经调查核实后追回救助资金并取消受助资格，情节严重触犯刑法的移交司法机关处理。

    （三）加强多方参与的社会监督。建立社会多方参与的信息公开、投诉受理的管理机制，发挥媒体、公众的监督作用。建立公示制度，及时公示救助人员、救助流程和健康扶贫医疗保障基金年度收支情况等，接受社会监督。

    （四）强化监督检查。审计部门要不定期组织人员对健康扶贫医疗保障基金的管理、使用情况进行审计，坚决杜绝违规违纪行为的发生。

    十一、工作要求和职责

    建档立卡贫困人口健康扶贫医疗保障兜底工作实行政府主导，各有关部门各司其职，各负其责，积极配合，建立医疗救治、报销、救助、扶贫联动机制，推进健康扶贫医疗保障工作有序实施。

    市卫计局负责代管健康扶贫医疗保障基金日常管理及协调工作，加强日常审核、资金结算等工作。监督各定点医疗机构精准施治用药，积极做好贫困人口医疗保险报销、大病保险等工作。

    财政部门要将财政预算部分及时划入基金专户，并为保障此项工作安排必需的工作经费。

    人社（医保）部门负责加强与医疗机构的政策对接，支持定点医院加强“一站式”即时结算工作，提高服务质量。

    扶贫部门要做好符合救助政策的贫困人口的确认工作，提供建档立卡贫困人口名册。

    民政部门要做好建档立卡贫困人口医疗救助的结算工作。

    保险公司要负责做好建档立卡贫困补充医疗保险结算工作。

    审计部门要加强审计监督，确保资金的合理使用，杜绝挤占挪用等现象的发生。

    市红十字会要做好建档立卡贫困人口医疗救助的结算工作。

    市内定点医院要积极开展“一站式”即时结算服务，做好贫困人口身份核实、救助资金核算支付及患者档案建立与管理等工作，简化手续，提升效率，优化服务。

    市政府要切实加强对建档立卡贫困人口健康扶贫医疗保障工作的组织领导，财政、医保、卫计、民政、扶贫等部门要把此项工作列入重要议事日程，主要领导亲自抓，密切协调配合，确保每一个环节工作都得到有效落实。同时，注重宣传引导，深入宣传实施健康扶贫医疗保障工作的目的、意义和实施办法，充分利用报刊、广播、电视、互联网等媒体以及信息宣传栏、宣传册等群众喜闻乐见的途径和形式，使健康扶贫医疗保障政策家喻户晓、人人皆知。

    附件：1.额尔古纳市建档立卡贫困人口健康扶贫医疗保障基金申请表

        额尔古纳市建档立卡贫困人口健康扶贫医疗保障基金审批表

附件1

额尔古纳市建档立卡贫困人口健康扶贫医疗保障基金申请表

附件2

额尔古纳市建档立卡贫困人口健康扶贫医疗保障基金审批表